Mamografías sí, pero a partir de los 50

Son «imprescindibles». Según los expertos, los programas de cribado suponen la mejor vía para mejorar las posibilidades de curación en las mujeres con cáncer de mama. Lo que no se tenía tan claro, y de ahí que haya originado tanto debate, es a partir de qué edad deberían iniciarse las mamografías de forma regular. El Task Force, un panel de especialistas independientes con un importante peso en las recomendaciones de salud pública que realizan las autoridades médicas en EEUU, ha analizado en detalle todas las evidencias científicas publicadas al respecto, sobre los riesgos y los beneficios, y, tras su revisión, finalmente concluye que el screening debe realizarse cada dos años en mujeres entre los 50 y los 74 años.

Éste es precisamente el protocolo que se indica en España, donde, acorde con Europa, se comienza con el cribado periódico a los 50, salvo algunas autonomías donde se adelanta a los 45, como la Comunidad Valenciana, Navarra y Castilla-La Mancha. Las recomendaciones del Task Force resultan «bastante coherentes con las políticas habituales de los programas de detección precoz en España», afirma Ander Urruticoechea, jefe de la Unidad de Atención al Cáncer de Mama de la Fundación Onkologikoa (Guipuzcoa, País Vasco).

Tal y como rezan los expertos que firman los siete artículos y los cuatro editoriales que esta semana publica la revista Annals of Internal Medicine, «la mamografía es efectiva en la reducción de las muertes causadas por cáncer de mama entre los 40 y los 74 años». Sin embargo, el mayor beneficio se produce a partir de los 50, donde se sitúa la máxima incidencia de este tumor. Aproximadamente, un 77% de los casos ocurren tras el decalustro. Dadas las evidencias, señala Albert Siu, autor de uno de los editoriales, médico, y uno de los expertos que asesora a las autoridades estadounidenses sobre salud pública, entre los 50 y los 74 se «logra el mejor balance entre riesgos y beneficios del cribado realizado cada dos años».

Como dato, antes de los 40 años, se diagnostica un escaso 10% y por encima de los 75, el riesgo disminuye. ¿Qué pasa entonces con la franja entre los 40 y los 49? Según cifras españolas, alrededor de un 18% de los tumores de mama se detectan en esta década. Según el Task Force, aquí «la decisión debe ser individual y consensuada con su médico», ya que, «a pesar de también ser eficaz, hemos encontrado un beneficio menor» y siempre deben sopesarse los riesgos.

Aunque la mamografía no es una intervención quirúrgica ni conlleva dolor, puede acarrear algunos inconvenientes: los falsos positivos, el sobretratamiento y un exceso de radiación, según señalan los expertos de EEUU. «A menudo, los falsos positivos conducen a exámenes y procedimientos adicionales que conllevan ansiedad y estrés», comentan los expertos de EEUU. En uno de sus artículos señalan que entre los 40 y 49 años, por cada caso de cáncer de mama invasivo detectado con mamografía, 10 tuvieron que someterse a una biopsia para confirmar o descartar los resultados. En el grupo de mujeres entre 70 y 79 años, sólo tres tuvieron que experimentar esta prueba adicional. Con la edad, los falsos positivos disminuyen.

La mama, cuanto más longeva, «más grasa y más limpia se ve la imagen, lo que facilita detectar un tumor», argumenta Laura García Estévez, jefa de la Unidad de Mama del Hospital Madrid Norte Sanchinarro. Sin embargo, «cuanto más joven es la mama, más tejido glandular tiene y más difícil resulta detectar una lesión». Se producen, por lo tanto, «más falsos positivos» que hay que cotejar después con una biopsia. Como confirma el presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), Miguel Martín, «el screening antes de los 50 aumenta el riesgo de falsos positivos (biopsias innecesarias, ansiedad) y puede dar sensación de falsa seguridad a las mujeres con mamografías no diagnósticas de cáncer, ya que muchas de ellas tienen mamas densas en las que la mamografía puede presentar falsos negativos».

Según otro de los artículos publicados en el actual número de Annals of Internal Medicine, numerosas revisiones apuntan que mientras las mujeres esperan los resultados de la mamografía, tienen «cierta ansiedad» y cuando se les comunica que deben someterse a alguna prueba más, «incrementa su nivel de ansiedad, preocupación y estrés». A pesar de esto, puntualiza la doctora García Estévez, «creo que si preguntáramos a las mujeres españolas, preferirían hacerse la mamografía a pesar de los posibles falsos positivos, para quedarse más tranquilas y sentir que están controladas».

En cuanto al sobretratamiento, Urruticoechea explica que «la mamografía detecta lesiones muy pequeñas que no siempre progresarán ni tendrán que tratarse». Sin embargo, y dado que no existe forma de predecirlo, una vez se identifican se pone a la mujer en tratamiento. Un trabajo de The Cochrane Library, la publicación de la Colaboración Cochrane (una organización internacional que revisa la evidencia científica), estima un caso de sobrediagnóstico por cada 77 a 100 mujeres. En este sentido, García Estévez insiste en que «no hay forma de averiguar si la lesión avanzará o no, por lo que no se puede dejar sin terapia».

Otro de los aspectos que se tienen en cuenta en los protocolos de los programas de cribado, aparte de la relación coste/beneficio, es la radiación. En palabras de los expertos del Task Force, «no hay estudios que midan directamente la asociación entre la exposición radiológica de la mamografía y la incidencia de cáncer de mama y mortalidad». Sólo un trabajo basado en un modelo predictivo apunta dos muertes por cada 100.000 mujeres entre los 50 y los 59 años que se sometían a mamografías bienales por culpa de un tumor de mama inducido por la radiación. Se registraron 11 defunciones de este tipo cuando se incluían a las mujeres a partir de los 40 y con mamografías anuales. «En comparación con el número de muertes por cáncer de mama evitados, esta incidencia es pequeña», reconocen los expertos, «pero no trivial».

«Cuando se hacen muchas mamografías, se pueden alcanzar las dosis necesarias para aumentar el riesgo de cáncer inducido», remarca Urruticoechea. Por todas estas razones, «por debajo de los 50, y dado que los beneficios son menores, hay que contrapesarlos con los riesgos». Por eso, las recomendaciones del Task Force van en la misma línea que el protocolo español, es decir, mamografías regulares a partir de los 50. Mientras tanto, entre los 40 y los 49 años, «la decisión debe ser individual y consensuada con su médico». En este grupo de edad, conviene tener en cuenta, por ejemplo, aspectos como los antecedentes familiares. «Las mujeres de 40 años que tienen una madre, hermana o hija con cáncer de mama pueden beneficiarse más que las mujeres promedio al comenzar el cribado antes de los 50», apunta el panel de expertos de EEUU. Deberían valorarse otros factores de riesgo, tales como alta densidad de la mama (supone un riesgo cuatro veces mayor de tener cáncer de mama). En este enfoque personalizado, «podrían incluirse también las preferencias de la mujer y cómo valora ella el potencial de los beneficios y los daños».

Moderna tecnología

La joya del programa de cribado del cáncer de mama es la mamografía. En algunos casos se acompaña de la ecografía. En mujeres «con mutaciones genéticas de predisposición hereditaria, utilizamos la resonancia magnética», explica Ander Urruticoechea, jefe de la Unidad de Atención al Cáncer de Mama de la Fundación Onkologikoa. Sin embargo, esta prueba no se puede aplicar en el resto de mujeres porque «conlleva un alto riesgo de sobrediagnóstico». En la Fundación Onkologikoa se han empezado a utilizar técnicas en tres dimensiones. «Pueden verse lesiones más pequeñas aún», afirma Urruticoechea. Así como en la sanidad pública se cumple el programa de cribado a partir de los 50 (en algunas regiones, desde los 45 años), en los centros privados las sugerencias se amplían, acorde con lo que la Sociedad Americana del Cáncer estipulaba hasta octubre de 2015. De forma individual, los médicos proponen la mamografía a partir de los 40. En la actualidad, dicha sociedad ha retrasado su recomendación a los 45 años, sin quitar la oportunidad a las mujeres que deseen someterse a la prueba.


Via elmundo.es